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「看護記録」は,医療法や社会保険診療報酬施設基準などにより,病院で備えておかなければならない記録です。地域包括ケアシステムにおいては,「看護記録」は継続看護や他職種との連携にはなくてはならないものです。さらに事故発生時には証拠として事実確認に用いられます。日本看護協会は 2018年 5 月に「看護記録の重要性を踏まえ,看護記録の在り方及び取り扱い」について「看護記録に関する指針」を示しました。この指針は日本看護協会の看護業務基準に基づき,「看護記録は看護実践の一連の過程を記録したものである」とし,「看護実践を証明する」こと,「看護実践の継続性と一貫性を担保する」こと,「看護実践の評価及び質の向上を図る」ことの3点を看護記録の目的にしています。つまり看護記録を見れば,看護師がどのように考え看護計画を立案し,どのような看護を実践し,その結果看護の受けてであるその人(患者)はどのようになったのかがわかる記録でなければならないということです。看護記録を見直すことは,看護そのものを見直すことになります。この機会に看護の現状を確認し,看護の質向上に取り組みましょう。看護記録の改善を推進するリーダーになってほしい副看護師長,主任,リーダー看護師に,そしてもちろん記録委員に,エールを送る研修にしたいと思います。
有限会社ナーシングサポートセンターすばる 代表 得丸尊子
大分医科大学(現大分大学)医学部附属病院副看護部長4年、看護部長6年勤務。2006年より、現職。
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